Doctore, te rog să-mi schimbi diagnosticul

Nu, nu e o gluma, uneori pacientul are motive justificat e pentru o asemenea cerere. Alteori  "paguba" produsa de diagnosticul respectiv e atat de mare incat omul cauta ajutor in instanta ca sa se descotoroseasca de el.

Modificarea unui diagnostic scris este mai laborioasa decat formularea lui in prima instanta - cand e vorba despre altceva decat despre o eroare materiala (ai gresit o litera) ai nevoie sa vezi ce anume se cere a fi modificat, argumentele si bineinteles documentarea inca si mai temeinica a intregii tevaturi.

"Am avut recent un pacient care mi-a cerut să elimin diagnosticul de tulburare de utilizare a opioidelor [OUD, opioid use disorder] din fisa sa. El a fost supravegheat de ani buni și a avut valori anormale a medicamentelor în urină. În acel moment, OUD nu este o opinie, este un fapt."

Sau: Un radiolog pare să fi copiat și lipit note în diferite dosare medicale. Un pacient psiholog care i-a văzut dosarul medical a observat că "radiologul a raportat că am un apendice normal. Dar apendicele meu a fost eliminat când aveam 8 ani! Am arătat acest lucru medicului, astfel încât să nu fie informat greșit. "

Adesea solicitarea unui pacient pentru ca medicul să schimbe dosarul medical poate ajuta la identificarea și corectarea unei erori medicale, dar solicitarea ar putea avea ca scop și acoperirea informațiilor exacte - dar, eventual, dăunătoare cum este consumul de alcool la risc.

„În general, [pacienții] nu doresc diagnostice psihologice în fisa lor sau sunt îngrijorați că un diagnostic le va crește prima de asigurare, așa că imi cer să o șterg”, a comentat un medic. Pe de altă parte, „Am avut un pacient care m-a corectat pe o anamneza, lucru care a fost de ajutor și am făcut imediat corectarea solicitată în acel caz”, a spus un medic de familie din Carolina de Nord.

Medicii nu sunt obligați să facă modificarea solicitată, dar trebuie să răspundă la fiecare solicitare - o cerință de care mulți medici nu sunt conștienți, spune Michael Warner, DO , profesor asociat la Universitatea Touro din Vallejo, Clifornia, cine a scris despre acest subiect.

„De obicei, medicii nu știu despre termenele stricte pentru a se conforma, obligația lor de a notifica pacientului în scris sau necesitatea de a notifica alți furnizori participanți”, spune el.

Un acces mai mare la înregistrări poate spori solicitările de modificări

Solicitările pacienților de a schimba dosarul medical au fost relativ rare, dar există semne că acestea pot deveni mai frecvente.

Cerința ca medicii să răspundă cererilor face parte din Legea federală privind portabilitatea și responsabilitatea asigurărilor de sănătate (HIPAA), care permite, de asemenea, pacienților să obțină o copie a fișei lor medicale - un prim pas esențial în a solicita o modificare. În ciuda HIPAA, a fost adesea greu pentru pacienți să își obțină dosarele, dar în curând va deveni semnificativ mai ușor.

Începând cu aprilie 2021, pacienții vor avea dreptul de a accesa un portal pentru pacienți sau un alt punct de acces electronic, conform instrucțiunilor din Legea vindecării secolului 21. Pacienții vor putea să-și examineze înregistrările, să găsească mai multe erori și să solicite modificări.

Mulți furnizori mari de asistență medicală au făcut deja mai ușor pentru pacienți să-și revizuiască dosarele. Mișcarea OpenNotes, în care medicii și spitalele încurajează pacienții să-și examineze dosarele medicale, se răspândește în cabinetele și sistemele de sănătate din toată țara.

Pacienții care fac cereri au un set larg de îngrijorări. Într-un studiu al Universității din Michigan privind sistemul de sănătate (UMHS) , pacienții au fost cei mai preocupați de scrisoarea sau nota de ambulatoriu (37,7%), urmată de rezumatul externării (10,3%), nota secției de urgență (10,1%), consultația ambulatorie (8,3%) ), nota de psihiatrie (2,9%), nota de progres (2,8%) și evaluarea ambulatorie de psihiatrie (2,4%).

Sortarea solicitărilor valide și nevalide

Pacienții care doresc ca medicii să elimine informații valide din dosarul lor medical pot fi îngrijorați de faptul că informațiile ie-ar putea pune în dificultate. Exemplu: un rezultat de laborator care indică prezența unei substanțe controlate în sângele pacientului, comentariul unui medic că pacientul a prezentat un comportament de căutare a drogurilor sau o notă a medicului care ar putea afecta acoperirea asigurării pacientului, spune dr Warner.

Ul alt exemplu, „Este posibil ca medicul să fi indicat faptul că rănirea pacientului a avut loc acasă, dar pacientul afirmă că a avut loc la locul de muncă, caz în care ar fi acoperit de despăgubirea muncitorului”, spune el.

În studiul UMHS, cererile de eliminare a informațiilor corecte au reprezentat doar o parte din totalul solicitărilor pacienților. Solicitarile dubioase s-au ridicat la 6,6% din toate cererile, în timp ce 77,8% din cereri au implicat erori reale sau omisiuni, potrivit anchetatorilor. Dintre cererile valide, doar aproximativ jumătate au fost aprobate - ceea ce înseamnă că medicii din studiul UMHS au respins un număr mare de cereri legitime.

Potrivit Warner, există o mulțime de moduri prin care erorile se strecoară în dosarul medical. De exemplu, funcția de copiere a unui dosar medical de sănătate (EHR) permite medicului să reproducă date dintr-o notă de întâlnire anterioară, fără a fi nevoie să o rescrieți, dar medicul poate uita să adauge sau să omită din greseala anumite informații.

Unii medici recunosc că propriile lor înregistrări sunt pline de erori și salută schimbările pacienților. „Îmi pare rău să spun că pot găsi erori în aproape fiecare [înregistrare]”, a scris un medic din Washington într-un comentariu la un articol din Medscape . „Este prea ușor să greșești povestea.”

În plus față de corectarea erorilor evidente, mulți pacienți solicită modificări care implică comentarii pe care le consideră jenante, pe care medicul ar putea să le reformuleze fără a afecta îngrijirea pacientului.

„Am solicitat pacienților, sau uneori cer, ca informațiile despre contactul sexual extramarital sau de același sex să fie excluse”, a scris un medic de familie din Rhode Island în ACP Internist. „Am avut chiar și un pacient care nu dorea să-i fie înscris pe lista sa de probleme „constipație”.

Studiul UMHS a constatat că, chiar și atunci când cererile au solicitat eliminarea informațiilor valide, 27,8% din aceste cereri au fost aprobate. Medicul poate decide să schimbe formularea sau să renunțe la o referință într-un mod care nu ar afecta îngrijirea. Medicii pot fi chiar sub o anumită presiune în cadrul organizației pentru a remedia informațiile despre care pacientul este nemulțumit.

Există cazuri de alte modificări ale înregistrărilor solicitate de pacienți care au fost refuzate, potrivit lui David A. Hanauer, MD, profesor asociat de pediatrie la Universitatea din Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan. El este autorul principal al studiului UMHS. Cateva exemple:

"Vă rugăm să informați pacientul că documentăm pur și simplu că a făcut un test pozitiv de urină. De asemenea, am documentat că  neagă consumul de droguri. Nu că a consumat droguri, ci pur și simplu că a fost expus drogurilor".

„Scopul documentului nostru de admitere este să prezentăm informațiile pe măsură ce le primim în momentul internării .... Înțeleg că pacientul are în prezent o viziune diferită asupra evenimentelor care au avut loc în acel moment, dar asta nu schimbă ceea ce noi văzut (și documentat) în nota originală. "

"Am o amintire a acestui caz de acum 5 ani."

O scrisoare de negație s-a încheiat cu această observație: „Nu am nicio problemă cu aceste păreri ale ei înregistrate în fișa medicală, atâta timp cât nu mi se atribuie”.

Un medic care a comentat un articol Medscape a spus că pacienții săi au depus „câteva reclamații la administrație, [care solicită] modificarea notelor pentru a îmbunătăți scorurile de satisfacție ale pacienților”.

De exemplu, mai degrabă decât să spună că pacientul este obez , medicul ar putea nota indicele de masă corporală al pacientului. Cu toate acestea, nu este întotdeauna posibil să se facă astfel de modificări fără a schimba în mod semnificativ sensul, a scris un psihiatru din Kentucky răspunzând articolului Medscape.

„Unii ar putea spune că ar trebui să găsiți o modalitate de a spune„ frumos ”, a scris el. „Unele lucruri nu sunt frumoase, iar eforturile de a le spune„ frumos ”duc la distorsiuni grosolane”.

Dreptul pacienților de a solicita o modificare

Cu toate acestea, accesul mai ușor al pacienților la dosarele lor medicale nu înseamnă neapărat că va exista un flux de cereri de modificări - valide sau nevalide. Într-un studiu din 2014 privind cererile de modificări la UMHS, doar 0,2% dintre pacienții care au solicitat o copie a graficului lor au depus o cerere de modificare.

Pacienții au dreptul de a solicita modificări în dosarul lor medical în conformitate cu secțiunea 164.526 din titlul 45 din Codul federal de reglementări. Prezentul regulament HIPAA specifică faptul că un furnizor, inclusiv un medic sau un spital, poate solicita pacienților să își prezinte cererile în scris și să explice de ce se face solicitarea.

Furnizorul trebuie să informeze pacientul în prealabil cu privire la politica sa cu privire la modul în care gestionează aceste cereri și să mențină o listă a persoanelor sau birourilor din organizație care sunt responsabile de primirea cererilor, se arată în regulament.

Practic, pacientul poate cere să se corecteze o eroare, cum ar fi o valoare incorectă de laborator, sau să se adauge informații care au fost omise, cum ar fi neanotarea unui istoric familial al unei boli. În studiul UMHS, 77,8% dintre solicitări au pretins informații incorecte, iar 15,6% au pretins informații lipsă.

În aplicarea politicii, unele agenții federale au interpretat pe larg ceea ce constituie o cerere de modificare (astfel de modificări sunt cunoscute sub denumirea de „modificări” în limbajul HIPAA). E-mailurile, scrisorile și chiar apelurile telefonice care se plâng de faptul că înregistrările nu sunt corecte au fost considerate o „cerere de modificare” de către agențiile de aplicare a legii, conform unei recomandări a MagMutual, un operator de neglijență medicală .

Cum să răspundeți la o cerere

Regulamentul HIPAA americane nu stabilește nicio limită de timp cu privire la momentul în care pacientul trebuie să facă cererea.

Dar furnizorul des ervicii medicale are la dispoziție 60 de zile pentru a informa pacientul că solicitarea este fie acceptată, fie refuzată. Furnizorul poate prelungi termenul limită cu 30 de zile, furnizând pacientului o declarație scrisă care să explice întârzierea și să furnizeze data la care se vor lua măsuri, se arată în regulament. Furnizorul poate opta pentru această extensie o singură dată.

Warner spune că furnizorul nu poate percepe taxe pentru orice solicitare, indiferent dacă alege să respingă sau să aprobe cererea unui pacient în conformitate cu reglementările HIPAA. Regulile HIPAA privind cererile de acces la dosarele medicale permit furnizorului să perceapă doar costul copierii înregistrărilor, nu pentru munca de colectare sau corectare a acestora.

În plus față de procedurile HIPAA, California și New York oferă pacienților o modalitate de a introduce materiale în dosarul medical fără a schimba ceea ce spune dosarul. În procedura din California, pacienții adaugă pur și simplu material și nu cer medicilor să schimbe ceea ce spune dosarul. Acelasi lucru este si la noi in Romania. Acest lucru este mai rapid decât parcurgerea procesului de ajustare HIPAA. Cu procedura HIPAA, materialul poate fi însă și îndepărtat din dosar.

Nu eliminați informațiile originale

Medicii care sunt de acord să facă modificări în numele pacientului trebuie să respecte anumite reguli. Pentru a face orice fel de modificare, trebuie trasată o linie prin materialul original într-o înregistrare pe hârtie, iar noul material trebuie scris, spune Warner. Materialul adăugat, care este ceea ce a solicitat pacientul, este apoi inclus în dosarul pacientului.

Ori de câte ori se face orice modificare în fișa medicală, materialul original nu poate fi șters, deoarece poate fi necesar ulterior din motive clinice sau legale, adaugă Warner. Eliminarea informațiilor, spune el, poate fi interpretată ca încercând să ascundă o eroare.

Warner spune că aceeași abordare de bază este utilizată pentru a schimba EHR, dar EHR oferă o modalitate mai ușoară de a lega toate comunicările pacientului direct de materialul original. Cererea pacientului poate fi scanată și depusă într-un loc adecvat din sistemul EHR, cum ar fi în „comunicarea pacientului” sau „diverse”, spune Warner.

După efectuarea modificării, medicul sau organizația trebuie să informeze pacientul, să obțină răspunsul pacientului și să solicite pacientului numele altor îngrijitori care ar trebui să știe despre schimbare, spune Warner.

Regulamentul HIPAA prevede că furnizorul trebuie să facă „eforturi rezonabile” pentru a informa îngrijitorii menționați de pacienți, precum și orice îngrijitori despre care medicul știe că au primit, de asemenea, informațiile.

„Acest proces se numește„ link și notificare ”, spune Warner. „„ Link ”se referă la aflarea tuturor furnizorilor care au tratat pacienții și„ notificare ”înseamnă trimiterea fiecăruia a unui mesaj prin care să le anunțe că modificarea ar putea schimba luarea deciziilor medicale pentru pacient.”

Warner adaugă că medicul poate fi nevoit să schimbe și un cod de diagnostic ICD-10 dacă se face o corecție. „De exemplu, dacă înregistrarea a arătat că există dureri de umăr drept și durerea era cu adevărat în umărul stâng, există un alt cod ICD pentru asta”, spune el.

Ce se întâmplă dacă doriți să respingeți o cerere?

Regulamentul HIPAA enumeră câteva motive posibile pentru respingerea unei cereri: informațiile erau de fapt exacte și complete; furnizorul nu a fost sursa informațiilor; informațiile nu erau disponibile pentru inspecția pacientului, așa cum ar fi cazul, de exemplu, pentru notele unui psihiatru; sau informațiile nu făceau parte din dosarul medical.

Refuzul este pus în evidență și trimis pacientului. Regulamentul prevede că refuzul trebuie să fie în „limbaj simplu”, să conțină baza refuzului, să informeze pacientul că poate prezenta un dezacord scris cu refuzul și să spună pacientului cum să depună o plângere cu privire la refuz în organizația medicului și cu Oficiul pentru Drepturi Civile din cadrul Departamentului de Sănătate și Servicii Umane (HHS).

Negarea poate fi destul de scurtă, spune Hanauer. „Doctorii care au respins o cerere de modificare au dat de obicei un motiv, care adesea a fost„ raportam doar ceea ce mi s-a spus ””, își amintește el.

Pacienții nu au puterea de a renunța la refuzul medicului, dar au dreptul să răspundă la aceasta într-o „declarație de dezacord”, care, la fel ca cererea inițială, trebuie introdusă în fișa medicală, se arată în regulament. Furnizorul poate limita „în mod rezonabil” durata declarației de dezacord a pacientului, adaugă regulamentul.

Declarația pacientului ar putea conține informații noi, cum ar fi o a doua opinie a unui alt medic. Medicul are apoi opțiunea de a scrie o „declarație de respingere”, care este, de asemenea, introdusă în dosarul medical și este trimisă pacientului. Regulamentul nu pune o limită pentru aceste mersuri înainte și înapoi. Toate declarațiile sunt legate între ele în înregistrare, spune acesta.

Dacă un pacient depune o reclamație la Oficiul pentru Drepturi Civile (OCR) al HHS, OCR poate contacta medicul sau organizația pentru a le auzi răspunsul. Dar este mult mai frecvent ca pacienții să depună plângeri la OCR cu privire la refuzul accesului la dosarele lor medicale, spune Joseph J. Lazzarotti, avocat la Jackson Lewis, în Berkeley Heights, New Jersey.

Lazzarotti spune că niciunul dintre clienții săi nu este cercetat cu privire la cererile de modificare a dosarelor medicale și nu se așteaptă ca aceasta să fie o mare problemă. El spune că stabilirea faptului dacă un medic a fost justificat în respingerea unei cereri ar implica o mare cantitate de interpretare, inclusiv o anumită expertiză clinică, ceea ce ar face dificil pentru autoritățile de reglementare să investigheze aceste cazuri.

Concluzie

„Când pacienții încearcă să modifice fișele medicale existente în conformitate cu HIPAA, medicii pot fi remediați și nu vor fi plătiți pentru munca lor”, spune Warner. "Urmărirea altor îngrijitori care trebuie să știe despre schimbare poate fi dificilă."

Cu toate acestea, Warner observă că remedierea unei erori poate ajuta la îmbunătățirea îngrijirii pacientului și la creșterea satisfacției pacientului. „Acestea sunt lucruri foarte importante”, spune el.